LES STANDARDS DE SOIN - 7° VERSION (2011) DE LA WPATH

POUR LA SANTE DES PERSONNES
TRANSSEXUELLES, TRANSGENRES
OU NON-CONFORMES A UN GENRE*

("for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People")

Il s'agit de la 7° version des standards,
faisant suite aux versions de 1979, 1980, 1981, 1990, 1998 et 2001.
Télécharger la version originale Standards of Care V7 - 2011 WPATH.pdf

LE COMMUNIQUE DE PRESSE

mis en ligne par la WPATH sur son site 27 septembre 2011

Les standards de soin révisés, pour les personnes transsexuelles, transgenre ou non-conformes à un genre ont été publiés le 25 septembre lors d'une conférence à Atlanta.

(…) Les nouveaux standards aideront les professionnels de santé à mieux comprendre comment ils peuvent offrir les meilleurs soins aux individus concernés.

La présente révision prend en compte que les personnes transsexuelles, transgenre ou non-conformes à un genre ont des besoins spécifiques pour assurer leur bon état de santé et que ces besoins vont bien au-delà des traitements hormonaux et chirurgicaux.

Les précédentes versions des standards étaient toujours perçues comme des choses qu'une personne trans devait faire pour satisfaire les cliniciens. Cette version vise clairement les actes que les cliniciens doivent accomplir pour servir correctement leurs clients ("every aspect of what clinicians ought to do in order to properly serve their clients").

Davantage encore que dans les versions précédentes, les révisions 2011 reconnaissent que la non-conformité à un genre n'est pas en elle-même un trouble et que beaucoup de personnes vivent confortablement sans avoir recours à des thérapies ou des interventions.

Cette version fournit des repères détaillés pour traiter les enfants, adolescents et adultes souffrant d'une dysphorie de genre qui ont besoins de soins médicaux.

De plus, cette version montre la nécessité d'un travail collaboratif entre les personnes et les services de santé, avec une ouverture sur les différents contextes culturels.

Le document comporte un appel à soutien de la part de tous les professionnels de santé pour promouvoir des politiques publiques et des réformes législatives qui développent la tolérance et l'équité vis-à-vis de la diversité sexuelle et de genre. Le document reconnaît que le bien-être ne dépend pas seulement de la médecine mais d'un climat social débarrassé des discriminations et encourageant la tolérance.

LE CORPS DU DOCUMENT "STANDARDS DE SOINS"

I – LES STANDARDS DE SOINS (SOC) : OBJECTIFS ET UTILISATIONS

Une des fonctions principales de la WPATH est de promouvoir les standards de soin les meilleurs pour les TTG. Le but principal est de fournir un guide clinique qui permette d'offrir aux TTG de chemins surs et efficaces pour se sentir bien (lasting personal confort") avec leur identité de genre. Bien que ce soit avant tout un document destiné aux professionnels de la santé, le SOC peut aussi être utilisé par les individus, leurs familles ou les institutions sociales.

La WPATH observe que la santé n'est pas dépendante seulement de soins de qualité, mais aussi de l'environnement social et politique qui doit assurer la tolérance, l'égalité et la pleine jouissance des droits civiques.

(Page 2)
Les standards sont flexibles : Ceci afin de concerner tous les cas de TTG. Quoique flexibles, ils ont pour fonction de promouvoir les soins de santé optimum et de guider le traitement des personnes présentant une dysphorie de genre, que l'on peut définir succinctement comme l'inconfort ou la détresse causé par la contradiction entre l'identité de genre d'une personne et le sexe qui lui a été assigné à la naissance ("gender dysphoria – broadly defined as discomfort or distress that is caused by a discrepancy between a person’s gender identity and that person’s sex assigned at birth and the associated gender role and/or primary and secondary sex characteristics")

Les standards présentés peuvent être adaptés par les professionnels au cas par cas. Ces adaptations doivent être expliquées aux patients et figurer dans les documents de "consentement éclairé" ("informed consent").
Cette version des SOC reconnaît et valide le fait que les diverses expressions de genre ne nécessitent pas forcément de traitements psychologiques, hormonaux ou chirurgicaux. Les SOC doivent aider les patients à connaître l'éventail des soins qui s'offre à eux en fonction de leurs besoins et objectifs personnels.

P.3

II - L'application universelle des standards de soins.

Les SOC peuvent être appliqués partout dans le monde, sous réserve d'adaptations locales en fonction des cultures. Ils sont en effet basés surtout sur ce qui se passe aux Etats-Unis et en Europe de l'Ouest. Ils ne se limitent pas à indiquer des soins mais à préconiser des attitudes respect humain et de précautions envers les TTG.

P4
III - La différence entre la "non conformité à un genre" (gender nonconformity) et la "dysphorie de genre".

Etre transsexuel, transgenre ou non-conforme à un genre est une question de diversité, pas de pathologie. La WPATH a déjà publié un rapport en mai 2010 soulignant l'urgence d'une
de-psychopathologisation de la non-conformité à un genre, qui proclame : "l'expression des caractéristiques de genre, y compris l'identité, qui ne sont pas associées de manière stéréotypées avec le sexe assigné à la naissance, est un phénomène banal et lié à la diversité de la culture humaine, ("common and culturally-diverse human phenomenon" ) qui ne devrait pas être jugé comme pathologique ou négatif".
Malheureusement, la stigmatisation de ces personnes est fréquente dans le monde et peut provoquer chez elles des états d'anxiété et de dépression qui ne sont pas inhérentes à la transidentité.

P5
La non-conformité à un genre n'est pas la même chose que la dysphorie de genre.

La non-conformité à un genre se réfère aux personnes dont l'identité, le rôle ou l'expression de genre diffèrent des normes qu'une culture affecte à un sexe particulier.

La dysphorie de genre se réfère au malaise ou à la détresse ("discomfort" or distress") causés par la contradiction entre l'identité de genre d'une personne et son sexe d'assignation à la naissance (avec le genre et les caractères sexuels primaires ou secondaires qui lui sont attachés).
Les traitements sont disponibles pour les personnes qui connaissent une telle détresse, pour qu'elles explorent leur identité de genre et trouvent un rôle de genre qui puisse leur convenir. Mais chaque cas est particulier. Les démarches peuvent inclurent ou non des modifications dans l'expression du genre ou des actions sur le corps. Les hormones et la chirurgie ne sont que des options parmi d'autres.

La dysphorie de genre peut être largement soulagée par le traitement.

Les diagnostics relatifs à la dysphorie de genre.

Chez certaines personnes la détresse liée à la dysphorie atteint un tel niveau qu'elle peut correspondre aux critères d'un désordre mental. Mais ce n'est pas une raison pour stigmatiser ces personnes ou les priver de leurs droits. Les classifications internationales telles que la DSM ou l'ICD classent des critères et des symptômes, pas des personnes. L'identité d'une personne ne peut être réduite à son état de désordre mental.

P6

Ainsi, il n'est pas inhérent aux TTG d'être "dérangés" mentalement. Ce qui peut être diagnostiqué et traité, c'est leur détresse. Ce diagnostic facilite le plus souvent leur accès à des soins efficaces et aide à améliorer les traitements futurs.

IV - Considérations épidémiologiques

Il n'y a pas eu d'études statistiques fiables du nombre de TTG. De plus leur repérage est plus ou moins facile selon les cultures.
Devant les difficultés les études se sont concentrées sur les plus repérables, celles qui s'adressent à des structures de soin pour agir sur leur corps. En synthèse, on estime le nombre de MTF de 1/11900 à 1/45000 dans la population et de FTM de 1/30400 à 1/200000… Mais des chercheurs comme Olyslager et Conway en 2007 ont montré des chiffres bien supérieurs en fonction des méthodes de recherche.
Les études semblent montrer que le nombre de TTG repérés augmente ces dernières années.

P8

V-Vue générale des approches thérapeutiques de la dysphorie de genre.

Les avancées dans la connaissance et le traitement de la dysphorie de genre (DG).

Depuis Harry Benjamin, toutes les observations ont conduit à constater que les traitements hormonaux et chirurgicaux apportaient du mieux être aux personnes atteintes de DG. De nos jours, on constate que tout le monde n'a pas besoin des deux traitements et certaines personnes d'aucun des deux. Souvent, avec l'aide de psychothérapeutes, des personnes intègrent leurs sentiments de transidentité dans l'acceptation du genre habituellement lié à leur sexe et n'éprouvent pas le besoin de féminiser ou masculiniser leur corps. D'autres partiellement…
On voit des personnes s'affirmer comme étant membre de l'autre sexe, d'autres comme n'étant ni l'un ni l'autre, transcendant la binarité. Certaines ne peuvent parler de "transition" puisqu'elles n'ont jamais été différentes…

Les professionnels de santé peuvent aider les personnes souffrant de DG à se situer et à se positionner de manière plus confortable.

P9

Options pour le traitement médical et psychologique de la dysphorie de genre.

Les protocoles de soin doivent être adaptés patient par patient. La palette d'options est la suivante :
- modifications de l'expression et du rôle de genre (ce qui peut impliquer des expériences de vie réelle à plein temps ou à temps partiel)
- traitements hormonaux de féminisation ou masculinisation du corps
- chirurgies de modification des caractères sexuels primaires et /ou secondaires
- psychothérapies (individuelles, familiales, de groupe) avec pour but, par exemple, d'explorer l'identité, le rôle et l'expression de genre, d'identifier l'impact de la stigmatisation, d'alléger la transphobie intériorisée, d'encourager le soutien par les autres, de tester l'image corporelle, de faciliter la résilience…

P10

Les options pour le soutien social et les modifications de l'expression de genre.

En plus (ou à la place de) des traitements décrits plus haut, d'autres options peuvent apporter une aide.
- les groupes communautaires de soutien et de ressources
- les groupes de soutien de la famille ou des amis.
- le travail sur la communication verbale ou non verbale
- l'épilation
- les prothèses
- les modifications de la mention du genre sur les papiers officiels

VI - Evaluation de la dysphorie de genre chez les enfants et les adolescents et son traitement.
PP 11 à 21

Il y a des différences nombreuses avec la situation des TTG adultes.
Pour des actes irréversibles, attendre l'âge de la majorité.

(…)

P21
VII – La santé mentale

Les TTG peuvent avoir recours à l'assistance de professionnels de la santé mentale pour différentes raisons. Ces professionnels doivent être formés à ces questions.
(NDLR : :suit une description précise des formations, expériences et attitudes requises.
A noter que dans le document de la WPATH, on passe ici de la notion de "patient" à celle de "client")

P23

Il appartient notamment à ces professionnels de :

- évaluer la situation de dysphorie de genre de la personne. S'assurer que la détresse ne relève pas d'un autre trouble. Le professionnel en question peut être l'endocrinologue lui-même ou un membre de l'équipe médicale.
- fournir à la personne toutes les informations nécessaires sur les options qui s'offrent à elle pour exprimer son ressenti de genre et sur toutes les conséquences d'une transition.
- identifier et traiter les autres souffrances mentales dues au passé de la personne.
- le cas échéant, évaluer l'éligibilité à une thérapie hormonale (dont la décision appartient au client lui-même) et la préparer. Prévenir des conséquences sur la fertilité.

Prescription de la thérapie hormonale de féminisation ou masculinisation :
elle doit de faire si possible en équipe, car le professionnel de santé qui recommande le traitement partage la responsabilité éthique et légale de ce traitement. (suit une liste de points à indiquer dans le certificat)

- le cas échéant, évaluer l'éligibilité à la chirurgie (dont la décision appartient au client lui-même) et la préparer.
- Aider à la prise de décision éclairée.

P27
La prescription de la chirurgie.
Même précautions et éthique que pour le traitement hormonal. Pour les chirurgies mammaires, un seul prescripteur suffit. Mais pour les chirurgies génitales il faut l'avis de deux professionnels de la santé, qui ont examiné le client indépendamment l'un de l'autre. Les lettres adressées au chirurgien par ces professionnels doivent comporter :
- les caractéristiques générales du client.
- les résultats de l'évaluation psychosociale, y compris tout diagnostic.
- le durée pendant laquelle un professionnel de la santé mentale a suivi le client et le type de soins qu'il lui a prodigués.
- l'explication que les critères pour une chirurgie sont présents, et une brève description des motifs cliniques de donner suite à la requête du client de bénéficier d'une chirurgie.
- un certificat qu'un consentement éclairé a été obtenu du patient.
- un certificat que le professionnel de santé mentale est disponible pour assurer la coordination du traitement et indique son téléphone.

P28

Les relations entre les professionnels de la santé mentale et les endocrinologues, chirurgiens et autres professionnels de santé.
Elles se doivent d'être fréquentes et coordonnées.

Les tâches revenant à la psychothérapie
P28
1 La psychothérapie, bien que très recommandée, n'est pas une condition obligatoire pour les thérapies hormonales et chirurgicales.
2 Les buts d'une psychothérapie éventuelle : ce n'est pas de modifier l'identité de genre.
3 La psychothérapie pour les TTG inclut le conseil et le soutien pour effectuer un changement de rôle de genre. Se trouver un rôle de genre confortable est un processus psychosocial. La psychothérapie peut aider notamment le coming out. Si le processus de changement est une expérience intime, le challenge que pose l'aspect social est commun à beaucoup. Le rôle du professionnel de la santé mental est de préparer le client aux confrontations avec son environnement social, notamment en l'aidant à faire des expériences de vie réelle.
4 Les thérapies pour les membres de la famille
5 Suivi tout au long de la vie
6 Thérapie à distance par internet
P. 31

Les autres tâches du professionnel de santé mentale

1 Intervenir de la part de leur client pour fournir des explications et du soutien en direction de sur son environnement social, et l'assister pour obtenir des modifications sur les papiers d'identité.
2 Fournir des informations et du soutien au groupe des "pairs"

P 32

La culture et ses ramifications pour les prescriptions et la psychothérapie.
Les manières de comprendre et de faire peuvent varier selon les cultures et entrainer des malentendus.

P33

Les règles éthiques en lien avec les soins de santé mentale.

Les professionnels doivent être certifiés et souscrire à un code éthique. Les traitements pratiqués dans le passé, consistant à essayer de forcer quelqu'un à accepter son genre assigné, ne sont plus considérés comme éthiques.

Les problèmes de l'accès aux soins

Il n'est pas facile de trouver partout dans le monde des professionnels de santé mentale compétents pour prendre en charge le TTG. La télémédecine peut être un recours.

De plus, dans de nombreux pays, l'accès des TTG aux soins appropriés est limité par le fait qu'ils ne sont pas pris en charge par les assurances de santé. La WPATH demande instamment aux compagnies d'assurance d'assurer ces prises en charge.

VIII - L'hormono-thérapie

P 33 et suiv

L'hormono-thérapie est une nécessité pour bien de TTG présentant une dysphorie de genre. Elle doit être adaptée au cas par cas. Elle peut procurer un grand confort même en l'absence de chirurgie.

L'hormono thérapie peut être prescrite après un bilan psychosocial et un consentement éclairé, et avec un certificat d'un professionnel de santé mentale, à moins que ce soit l'endocrinologue lui-même qui se charge de cet aspect (s'il est qualifié pour cela).

Les critères pour prescrire une hormono thérapie sont les suivants :
- dysphorie de genre reconnue et persistante
- capacité à avoir un jugement éclairé
- être majeur (dans certains pays)
- bien maitriser un trouble mental ou physique qui existerait en plus.
- il n'est pas éthique de refuser l'hormono-thérapie pour cause de VIH ou hépatite

P. 35

Le consentement éclairé est indispensable et requiert de plus en plus l'assistance d'un professionnel de la santé mentale, dument formé. Le "modèle du consentement éclairé" mis en place par certaines équipes aux Etats-Unis est valable.

P. 36
Les effets physiques de la thérapie hormonale.

NDLR Partie technique avec tableaux , non traduite en détail

Il n'y a pas de preuves que certains traitements d'hormono-thérapie obtiennent une efficacité plus grande que d'autres sur la transformation du corps.

Les risques sont évalués dans un tableau P. 40

P42

La responsabilité des professionnels qui prescrivent les hormones doivent les conduire à respecter une liste de précautions indiquée page 42.

P51

IX – Les capacités reproductives

Il faut offrir aux TTG la possibilité de congeler leur sperme ou leurs ovules dans un but de procréation ultérieure. On ne doit pas leur refuser.

P52
X - La thérapie de la voix et de la communication

Chacun doit trouver le style, la voix dans lesquels il se sent confortable. Les professionnels peuvent aider à cet objectif, dans des conditions de prudence vis à vis de l'organe vocal.

P54

XI - La chirurgie

La chirurgie de réassignation de sexe (SRS = Sexe Reassignment Surgery) est efficace et médicalement nécessaire.

De nombreux TTG n'éprouvent pas le besoin de chirurgie mais pour beaucoup d'autres c'est essentiel. De plus, ces derniers se sentent plus à l'aise en présence de partenaires sexuels ou dans des circonstances de quasi nudité. Cela peut aussi leur assurer plus de sécurité.

Les études démontrent un indéniable mieux être après les opérations.
P55

Questions éthiques concernant la chirurgie de réassignation de sexe

Des questions de posent par rapport au fait d'altérer des fonctionnements et des anatomies "normales". Mais il faut que les professionnels qui ont pour attitude de "ne pas provoquer de blessures" ("above all, no harm") écoutent les patients souffrant de Dysphorie de Genre, et constatent combien ces personnes sont bien davantage blessées de ne pourvoir obtenir les traitements appropriés.
Les chirurgies mammaires et génitales nécessitent un véritable contrat de confiance entre le patient et le chirurgien. Il faut avoir préalablement un certificat circonstancié d'un professionnel qualifié de santé mentale. Ainsi tout le monde, patient compris, partage la responsabilité.

Il est contraire à l'éthique de refuser des chirurgies au seul motif d'une infection par HIV ou hépatite C ou B.
p.56

Les relations entre chirurgiens, professionnels de la santé mentale, endocrinologues et patients.

Le rôle du chirurgien ne peut se réduire à l'accomplissement de son geste technique. Il doit s'impliquer dans l'histoire du patient. Et il faut une équipe pluridisciplinaire, car le chirurgien s'appuie beaucoup sur la compétence de l'endocrinologue et du professionnel de santé mentale.
Le chirurgien doit bien expliquer en temps voulu au patient toutes les options, les conséquences, les risques. Le patient doit donner son consentement éclairé.

Vue générale des procédures du traitement chirurgical des patients souffrant de dysphorie de genre.
P 57
- pour les MTF
- pour les FTM

La question de la qualification de chirurgie esthétique

Il est pertinent de se poser la question de savoir si la SRS doit être considérée comme de la chirurgie esthétique ou de la chirurgie de reconstruction, non seulement du point de vue philosophique, mais du point de vue financier pour les prises en charge par les assurances sociales.
Malheureusement, dans le domaine de la chirurgie plastique, il n'y a pas de claire distinction entre ce qui est purement reconstructif et purement cosmétique. La plupart des chirurgies plastiques sont un mélange des deux.

Tandis que la plupart des professionnels admettent que la chirurgie génitale et la mastectomie ne peuvent être considérées comme purement cosmétiques, les opinions divergent quant à savoir dans quelle mesure les autres chirurgies (augmentation mammaire, féminisation faciale…) peuvent être considérées comme purement reconstructives. Il faut se dire que pour une personne souffrant de DG, une modification du nez peut être encore plus médicalement nécessaire que pour une autre personne…

Les critères pour les chirurgies

La condition principale est la mise en évidence, par un professionnel qualifié de la santé mentale, d'une dysphorie de genre persistante.

Les critères spécifiques pour une chirurgie mammaire :
- Pour la mastectomie pour les FTM
L'hormono-thérapie préalable n'est pas requise
- Pour les implants mammaires des MTF. IL est recommandé un an d'hormono thérapie préalable pour un meilleur résultat esthétique.
Les critères spécifiques pour la chirurgie génitale (deux certificats)
P60
- les critères pour l'hysterectomie des FTM et l'ochiectomie des MTF
12 mois d'hormonothérapie préalable afin d'offrir une possibilité de réversibilité pendant ce temps.

- les critères pour la metoidioplastie ou phalloplastie des FTM et la vaginoplastie des MTF. Il faut au préalable :
12 mois d'hormonothérapie préalable
12 mois de vie dans le genre social correspondant à l'identité de genre.
P60

L'argumentation en faveur d'une expérience de vie de 12 mois préalablement à l'opération.

C'est basé sur le consensus des experts cliniques, qui constatent que cela donne une large possibilité au patient de tester et d'ajuster socialement le genre qu'ils désirent avant une chirurgie irréversible. Il faut que la personne puisse assumer toutes les conséquences que le changement de genre aura sur tous les aspects de sa vie.
Cette expérience doit durer 12 mois afin de tester toutes les circonstances d'une vie réelle (vacances, travail, école des enfants, etc.). Les professionnels de la santé mentale qui suivent le patient peuvent demander à vérifier que les critères sont intégralement respectés en permanence.

(…)

XII - Soins post opératoires et suivi
(…)

XIII – La prévention tout au long de la vie et les soins ordinaires.

XIV – L'application des standards aux personnes qui sont dans un environnement institutionnel (prisons…)

XV – Application des standards aux personnes qui ont des troubles du développement sexuel (inter sexes…)
P.69

Références et annexes àpartir de la page 72